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基孔肯雅熱是一種類似于登革熱的蟲媒傳染病，自去年底在加勒比海區(qū)域出現(xiàn)病例后現(xiàn)已蔓延到加勒比海周邊及美國。本期健侖生物專家評論中，就基孔肯雅與登革熱的鑒別、診斷及管理進行了一一介紹。

病例簡介 在今年 5 月，密蘇里州一位 30 歲出頭的女性前往診所就診，主訴發(fā)熱、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛 3 天。她描述了近期曾前往海地，進行為期一周的宣教之旅，并指出自己是在返回后 3 天出現(xiàn)癥狀的。 對她進行了登革熱（DENV）和基孔肯雅（CHIKV）病毒的血清學檢測，囑其臥床休息，并予對乙酰氨基酚止痛。數(shù)天后返回的檢驗結(jié)果顯示，抗登革熱抗體 IgG 陽性，IgM 陰性，而抗基孔肯雅熱毒抗體 IgG 和 IgM 均為陰性。因此診斷為登革熱，并上報當?shù)匦l(wèi)生部門。 3 周后，患者返院，訴手、腳持續(xù)性關(guān)節(jié)痛。重復(fù)登革熱和基孔肯雅熱毒血清學檢測提示，抗 -CHIKV IgM 和 IgG 抗體均為陽性，而抗 -DENV IgG 和 IgM 抗體均為陰性。考慮到需進行疼痛管理，患者被轉(zhuǎn)診至風濕病專家進行咨詢。 登革熱和基孔肯雅熱的診斷 臨床醫(yī)生在評估急性發(fā)熱性疾病的患者時，需要收集患者的旅游史。如果患者曾前往熱帶的任何地區(qū)旅行，尤其是近期出現(xiàn)基孔肯雅的加勒比海和美國地區(qū)，鑒別診斷一定要想到基孔肯雅熱和登革熱。 基孔肯雅熱和登革熱都是急性發(fā)熱性疾病，以發(fā)熱、肌痛、嗜睡為特征。部分患者可能還會出現(xiàn)斑丘疹、惡心、嘔吐和頭痛。 基孔肯雅熱的特征表現(xiàn)是使人衰弱的雙側(cè)多發(fā)關(guān)節(jié)痛，以及一些病例中可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。 盡管這些癥狀和體征可幫助鑒別登革熱和基孔肯雅熱，臨床醫(yī)生對于急性發(fā)熱性疾病且近期有熱帶地區(qū)旅游史的患者進行鑒別診斷時，應(yīng)同時考慮到這兩種疾病。此外還應(yīng)對這些患者進行其他疾病的評估，包括瘧疾、細螺旋體病和其他細菌感染。 美國提高對登革熱和基孔肯雅熱的重視 基孔肯雅熱病毒于 2013 年末進入加勒比海地區(qū)。直至 2014 年 9 月 5 日，加勒比海地區(qū)和美國一共報告了超過 65 萬臨床病例。其中包括超過 750 例的旅行相關(guān)病例，患者在境外感染，返回美國后發(fā)病?；卓涎诺妮斎雽?dǎo)致佛羅里達州至少出現(xiàn) 8 例當?shù)孬@得性感染的病例。 因為在加勒比海所有基孔肯雅流行的地區(qū)均有登革熱的流行，而美國正在經(jīng)歷基孔肯雅的爆發(fā)，因此對從這些地區(qū)返回出現(xiàn)急性發(fā)熱性疾病的患者，對其鑒別診斷應(yīng)同時包括登革熱和基孔肯雅熱。 對疑似基孔肯雅熱和登革熱病例的診斷實驗 在起病的前 5 天，應(yīng)對疑似病例的血清進行 RT-PCR 檢測，以直接檢測 CHIKV 或 DENV 核酸。出現(xiàn)癥狀 5 天或更長時間后收集到的血清樣本則可通過免疫分析檢測抗 -CHIKV 和抗 -DENV IgM 抗體。 若最初的結(jié)果是陰性，但仍懷疑登革熱或基孔肯雅熱，應(yīng)在起病 7 天或更長時間后再次收集恢復(fù)期血清，重新檢測 IgM 抗體。 臨床醫(yī)生應(yīng)當清楚的認識到，檢測抗 -DENV IgG 抗體對診斷急性登革熱的價值極其有限。這類結(jié)果不能提供感染時間的信息，用病毒抗原檢測到 IgG 抗體可能意味著過去幾個月甚至幾年前的感染，并隨著時間的推移檢測結(jié)果會有波動。 此外，對其他黃病毒屬病毒的 IgG 抗體（例如西尼羅河病毒、日本腦炎病毒、黃熱病病毒）可與 DENV 交叉反應(yīng)，因此造成假陽性的診斷結(jié)果。盡管并不頻繁，IgM 抗體同樣會出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。因此，完整的旅游史和疫苗接種史對正確解讀登革熱血清學診斷結(jié)果非常必要。 疑似登革熱及基孔肯雅熱的管理 基孔肯雅熱罕見致命。相反的，早期識別和對住院登革熱病例恰當?shù)呐R床管理可將病死率由 10% 降至 0.1%。因此，疑似登革熱或基孔肯雅熱患者在排除登革熱之前，應(yīng)當按登革熱管理。 應(yīng)當對患者是否出現(xiàn)重癥登革熱的警示癥狀進行評估（例如，持續(xù)嘔吐、嚴重的腹痛）。一旦出現(xiàn)，應(yīng)當將患者收入院，密切監(jiān)測和管理。如果沒有警示癥狀，可以讓患者回家，并指導(dǎo)他們一旦出現(xiàn)警示癥狀，立刻返回醫(yī)療機構(gòu)。住院患者需密切監(jiān)測重要體征和血液動力學狀態(tài)。 大多數(shù)重癥登革熱患者在退熱后 24-48 小時出現(xiàn)上述情況，在患者還頭腦清醒時癥狀可迅速出現(xiàn)。血液動力學應(yīng)通過正確使用等張靜脈液體來維持，這在登革熱患者的管理中處于核心地位。 醫(yī)務(wù)工作者可以通過一個由 CDC 推出的免費在線課程熟悉推薦的登革熱患者管理，臨床醫(yī)生可因此獲得四小時的繼續(xù)教育學分。 疑似登革熱或基孔肯雅熱患者的疼痛和發(fā)熱可予以對乙酰氨基酚處理。如果效果不滿意，可以考慮麻醉藥物例如嗎啡用于疼痛管理?？紤]若患者確患有登革熱，可能增加出血風險，阿司匹林及其他非甾體抗炎藥不應(yīng)給予類似患者。 如果患者發(fā)熱持續(xù)至少 48 小時，無重癥登革熱警示癥狀出現(xiàn)，且仍主訴關(guān)節(jié)痛，可以考慮 NSAIDs 類藥物。物理治療也可能會獲益。 疑似登革熱和基孔肯雅熱的臨床考慮 以本文描述的病例為例，在癥狀出現(xiàn)的第一周將基孔肯雅熱與登革熱相鑒別是一個挑戰(zhàn)。因此當患者從熱帶地區(qū)旅游歸來，出現(xiàn)急性發(fā)熱性疾病時，需要同時考慮到登革熱和基孔肯雅熱。 這類病例需要對其進行 RT-PCR 及 IgM 免疫分析檢驗，并將結(jié)果上報公共衛(wèi)生機構(gòu)。臨床醫(yī)生應(yīng)當認識到，僅檢測到抗 -DENV IgG 抗體陽性并不意味著近期登革熱病毒的感染。 登革熱和基孔肯雅都是通過伊蚊傳播，因為目前尚無預(yù)防登革熱和基孔肯雅感染的疫苗，降低感染風險最好的措施就是避免蚊蟲叮咬，在室內(nèi)可使用空調(diào)或防蚊屏障裝備，而室外可使用驅(qū)蚊水，穿長袖和長褲。 另一重要的措施是保護疑似登革熱或基孔肯雅熱患者在起病第一周避免蚊蟲叮咬，以防止病毒的進一步傳播。